l26

El diagnóstico de la evolución del paciente lo realizamos en base a 11 instrumentos esenciales:

• Historia clínica
• Historia psicosocial
• Europasi
• Entrevista familiar
• Contrato terapéutico
• Autorización para gestión de datos
• Planificación del itinerario terapéutico
• Valoración del proceso
• Valoración del usuario (de etapa 1 a etapa 2)
• Valoración del usuario (de etapa 2 a etapa 3)
• Valoración del usuario (de etapa 3 a etapa 4)

7.6.1. MODELO PARA HISTORIA CLINICA

El trabajo asistencial de las drogodependencias es básicamente un trabajo interdisciplinario, que atiende un conjunto de problemáticas tanto biológicas (problemas médicos), psicológicos (de la conducta), como sociales (relaciones familiares, problemas laborales, vivienda, etc.).

Todos ellos en diferentes estadios de evolución, unos resueltos, otros resolviéndose, otros nuevamente diagnosticados. Los profesionales que atienden estas problemáticas, para un trabajo en equipo realmente eficaz, necesitan estar al tanto del conjunto de las problemáticas, pues en realidad, todas ellas se interrelacionan en la evolución del proceso asistencial.

La Historia clínica Orientada por los problemas, constituye así, el instrumento necesario para la implicación en el abordaje biopsicosocial de todos los profesionales del equipo, que atienden y por tanto reflejan el trabajo realizado, sus resultados y dificultades, en ese documento tan importante desde todos los sentidos: clínico, investigación, gestión de la calidad asistencial, jurídica/legal reflejo de los actos asistenciales, que es la Historia Clínica.

El modelo de Historia clínica que propuso Lawrence L. Weed (1969), sin embargo, no debe ser entendido como un instrumento único y válido aisladamente, sino que la propuesta, más allá del formato documental, es la de un SISTEMA con cuatro componentes fundamentales:

1. Objetivos asistenciales y supuestos organizativos de la institución, equipo, etc. (PROYECTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO).
2. Historia clínica orientada por problemas.
3. Control de calidad.
4. Educación o formación continuada. Válidos para cualquier sistema de atención de la salud, pero especialmente para los servicios a atención y tratamiento de las adicciones.

La historia clínica. Consta de los siguientes elementos básicos:

1. Datos iniciales (“data base”)
2. Lista de problemas (“problems list”)
3. Planes iniciales para los problemas (“initial plan“) y, documentos de evolución, notas narrativas orientadas por problemas y hojas de seguimiento de parámetros; por último un informe de alta orientado por problemas.

Datos iniciales

Los datos iniciales comprenden la anamnesis, exploración clínica inmediata, datos sistemáticos iniciales de laboratorio, antecedentes y el llamado perfil del paciente. Los datos iniciales pueden ser libres o definidos. Existen elementos que se mantienen siempre como un formato libre (anamnesis), mientras que los datos definidos tienden a estructurarse hasta presentarse, incluso, con un formato especificativo.

Los datos iniciales definidos pueden ser, a su vez, un conjunto mínimo estandarizado válido para todos los pacientes o específicos por sus problemas. El tipo de unidad asistencial y las características epidemiológicas de los pacientes esperados son los elementos principales a tener en cuenta para el diseño d unos datos iniciales estandarizados (definidos): En el modelo adictivo podríamos utilizar así mismo escalas estandarizadas como: ASI (Index Severity Addiction), EROPASI, MAP, definiendo esta misma estandarización una gradación en severidad, en alteración en mayor o menor medida de las áreas que evalúan cada una de ellas.

Lista de problemas

Es un documento permanentemente abierto que encabeza la historia, donde se realiza el inventario de todos los problemas “implícitos” en los datos iniciales.

Los problemas pueden ser diagnósticos, situaciones fisiopatológicas, incluso signos y síntomas, pero también situaciones sociales, psicológicas o ambientales, así como cualquier circunstancia que médico y paciente acuerden que resulta tributaria de la atención que puede dispensársele desde el sistema asistencial.

La lista de problemas sirve de eje de estructuración del resto de los datos que se introducen en la

historia clínica, pues todo dato presente en la historia debe estar vinculado a uno o varios de los problemas relacionados en la lista, con el que se relaciona mediante un código propio de cada problema (número de orden). Por lo tanto, la lista de problemas se convierte, simultáneamente, en un índice del contenido de la historia, una sinopsis de los problemas que han focalizado la asistencia y una evolución del juicio diagnóstico.

Planes iniciales

Tras la lista de problemas se sitúan los planes iniciales, diagnósticos, terapéuticos, etc., propios de cada problema. Un aspecto para subrayar es precisamente la previsión de metas a alcanzar respecto de cada problema. Aspecto éste, no siempre manifiesto en la literatura sobre la materia, que forma parte esencial del proceso de resolución de problemas.

Notas de evolución

La evolución se realiza por problemas, sistematizando la información en cuatro epígrafes: datos subjetivos, objetivos, interpretación y planes.

Hay que subrayar la necesidad de una explicación diferenciada de la evolución de cada problema y el hecho de que los planes incluyan la educación e información del paciente respecto del problema, además de la terapéutica y las pruebas o planes diagnósticos. El informe de alta se desarrolla igualmente por problemas y también existen no pocos ejemplos de informe postmortem orientado por problemas.

Ventajas y limitaciones

Respecto de los usos básicos de la historia clínica las ventajas de la HCOP proceden de su mayor capacidad de comunicación objetiva de la información y de la sistematización que puede obtenerse merced a la combinación de la indización de los datos y la flexibilidad de su formato con la definición de datos iniciales y el uso de protocolos.

Además, es un modelo de historia clínica pensado para su auditoria y ésta está en relación directa con la enseñanza de pre y postgrado. Por otra parte, la indización, la estructuración y jerarquización de la información en esta historia, la hacen aparecer como el avance más claro en cuanto a un uso rentable de los ordenadores. Aplicable a programas informáticos de Gestión de Historias Clínicas (VADEMÉCUM, ABUCASIS). Por el contrario, es un modelo que sólo se defiende desde su creencia, desde su enfoque dentro de un conjunto, como definió el propio Weed, un SISTEMA, del que sólo sería un eslabón más, que aportaría mejor cumplimiento de los Objetivos organizativos y asistenciales del equipo, mejoría en la calidad asistencial y en su control y mejoría en la formación continuada y la docencia de las propias problemáticas atendidas.

Se puede trabajar en distintos niveles de aplicación del modelo, pero su concepción integral, necesita para un resultado completo, la aplicación de todos los profesionales en el registro de la información en el mismo. Ayudando de esta manera a facilitar el intercambio de opiniones y el de decisiones en las reuniones del equipo asistencial y en la elaboración de distintos planes terapéuticos individuales de los pacientes.

7.6.2. MODELO PARA HISTORIA PSICOSOCIAL

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Profesión:

Fecha de la entrevista:

————————————————————————————-

Aspectos para analizar:

1. Problema que presenta
2. Análisis funcional del o de los problemas
3. Análisis de otros hábitos adictivo
4. Autocontrol y autoimagen
5. Estilo de vida actual y anterior al consumo
6. Historia detallada del problema
7. Respuestas familiares al consumo de drogas (desde el punto de vista del sujeto)
8. Relaciones socio-interpersonales (amigos, conocidos, compañeros, pandilla…)
9. Motivación para el tratamiento
10. Situación psicopatológica
11. Situación familiar
12. Nivel educativo
13. Situación económica-laboral
14. Situación socio-comunitaria
15. Recursos personales

7.6.3. MODELO PARA EUROPASI

(Adaptación Europea del Addiction Severity Index)

ADAPTACIÓN EUROPEA DEL

ADDICTION SEVERITY INDEX

Traducción española (1995) realizada por:

Julio Bobes García

Mª Paz González G-Portilla

David Wallace

USUARIO: ______________________________________________________

Adaptación Europea de la 5ª edición Americana (McLellan, 1992) realizada por: A. Kokkevi, C. Hartgers, P. Blanken, EM. Fahrner, G. Pozzi, E. Tempesta y A. Uchtenhagen (1994).

————————————————————————————-

Instrucciones

1. Cumplimente totalmente.

• Marque X para indicar que la pregunta no ha sido contestada
• Marque N para indicar que la pregunta no es aplicable
• Use un solo carácter por ítem

2. Las preguntas rodeadas por un círculo van dirigidas al estudio de seguimiento. Las preguntas con asterisco son acumulativas, y deberían ser reformuladas para el seguimiento.
3. Existe espacio al final de cada sección para realizar comentarios adicionales:

Número de identificación:

1. Tipo de tratamiento en el que se encuentra el paciente:

• Desintoxicación ambulatoria
• Desintoxicación hospitalaria
• Tratamiento sustitutivo ambulatorio
• Tratamiento libre de drogas ambulatorio
• Tratamiento libre de drogas
• Centro de Día
• Hospital Psiquiátrico
• Otro hospital/servicio
• Otro:
• Sin tratamiento

2. Fecha de admisión:
3. Fecha de la entrevista:
4. Hora Inicio:
5. Hora de fin:
6. Tipo:

• Ingreso
• Seguimiento

7. Tipo de entrevista:

• Personal
• Telefónica

8. Género:

• Hombre
• Mujer

9. Código del Entrevistador:
10. Especial:

• Paciente finalizó la entrevista
• Paciente rehusó
• Paciente incapaz de responder

ESCALAS DE SEVERIDAD

Las escalas de severidad miden estimaciones de necesidades de tratamiento en cada área. El rango de la escala oscila desde 0 (no necesita ningún tratamiento) hasta 9 (tratamiento necesario en situación de riesgo vital).

Cada escala está basada en historia de síntomas problema, estado actual y valoración subjetiva de sus necesidades de tratamiento en cada área. Para una mejor calificación de esta severidad consultar el manual.

INFORMACIÓN GENERAL

1. Lugar de residencia actual:

• Ciudad grande (>100.000)
• Mediana (10-100.000)
• Pequeña (rural) (<10.000)

2. Código de la ciudad: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________
3. Desde cuándo vive Ud. en esa dirección.
4. Ese lugar de residencia, ¿es propiedad de Ud. o de su familia? (0=no, 1=sí)
5. Edad
6. Nacionalidad
7. País de nacimiento de:

• Entrevistado:
• Padre:
• Madre:

8. ¿Ha estado ingresado en el último mes en un centro de este tipo?

• No
• Cárcel
• Tratamiento de alcohol o drogas
• Tratamiento médico
• Tratamiento psiquiátrico
• Únicamente desintoxicación
• Otro: _________________

9. ¿Cuántos días?

SITUACIÓN MÉDICA

1. ¿Cuántas veces en su vida ha estado hospitalizado por problemas médicos? (incluir sobredosis, delirium tremens, excluir desintoxicaciones)
2. ¿Hace cuánto tiempo estuvo hospitalizado por última vez por problemas médicos?
3. ¿Padece algún problema médico crónico que continúa interfiriendo con su vida?

• No
• Sí_________________________________

4. ¿Alguna vez ha estado infectado de hepatitis?

• No
• Sí
• No lo sé
• Rehúsa contestar

5. ¿Alguna vez se ha realizado las pruebas del VIH?

• No
• Sí
• No lo sé
• Rehúsa contestar

6. En caso afirmativo, ¿hace cuántos meses?
7. En caso afirmativo, ¿cuál fue el último resultado del test?

• VIH negativo
• VIH positivo
• No lo sé
• Rehúsa contestar

8. ¿Está tomando alguna medicación prescrita de forma regular para un problema físico?
9. ¿Recibe alguna pensión por invalidez médica? (Excluir invalidez Psiquiátrica)
10. ¿Ha sido tratado por un médico por problemas médicos en los últimos 6 meses? (0=no, 1=sí)
11. ¿Cuántos días ha tenido problemas médicos en el último mes?

(Para las preguntas 12 y 13, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluación).

12. ¿Cuánto le han molestado o preocupado estos problemas médicos en el último mes?
13. ¿Qué importancia tiene ahora para Ud. el tratamiento de estos problemas médicos?

ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR

1. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de tratamiento médico?
2. La información anterior está distorsionada por:

• ¿Imagen distorsionada del paciente? (0=no, 1=sí)
• ¿La incapacidad para comprender el paciente? (0=no, 1=sí)

COMENTARIOS

EMPLEO/ SOPORTES

1. Años de educación básica
2. Años de educación superior (Universidad/Técnicos)
3. Grado académico superior obtenido:
4. ¿Tiene carné de conducir en vigor? (0=no, 1=sí)
5. ¿Cuánto duró el periodo más largo de empleo regular? (Ver el manual para definición)
6. ¿Cuánto duró el periodo más largo de desempleo?
7. Ocupación habitual, o última: _________________________
8. Patrón de empleo usual en los últimos 3 años:

• Tiempo completo
• Tiempo parcial (horario regular
• Tiempo parcial (horario regular, temporal)
• Estudiante
• Servicio militar
• Retirado/invalidez
• Desempleado (incluir ama de casa)
• En ambiente protegido

9. ¿Cuántos días trabajó durante el último mes? (Excluir tráfico, prostitución u otras actividades ilegales)
10. ¿Recibió dinero para su mantenimiento de alguna de las siguientes fuentes durante el último mes? (0=no, 1=sí)

• Empleo
• Paro
• Ayuda social
• Pensión o Seguridad Social
• Compañeros, familiares o amigos
• Ilegal
• Prostitución
• Otras fuentes

11. ¿Cuál es la principal fuente de ingreso que tiene?
12. ¿Tiene deudas? (0=no, 1=sí)

• Cantidad:

13. ¿Cuántas personas dependen de Ud. Para la mayoría de su alimento, alojamiento, ¿etc.?
14. ¿Cuántos días ha tenido problemas de empleo/desempleo en el último mes?

(Para las preguntas 15 y 16, por favor, pida al paciente que utilice la escala de autoevaluación)

15. ¿Cuánto le han molestado o preocupado estos problemas de empleo en el último mes?
16. ¿Qué importancia tiene ahora para Ud. el asesoramiento para estos problemas?

ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR

3. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de asesoramiento para el empleo?
4. La información anterior está distorsionada por:

• ¿Imagen distorsionada del paciente? (0=no, 1=sí)
• ¿La incapacidad para comprender el paciente? (0=no, 1=sí)

COMENTARIOS

USO DE ALCOHOL Y DROGAS

1. Por favor, especifique a qué dad a la que comenzó a consumir cada una de las siguientes sustancias psicoactivas, cuántos años ha consumido cada una de ellas a lo largo de la vida, y cuál ha sido la vía de administración

(Vía de administración: 1=oral, 2=nasal, 3=fumada, 4=inyectada)

2. ¿Cuántas veces ha experimentado?:

• Delirium Tremens:
• Sobredosis por drogas:

3. Tipo de servicios que ha utilizado y número de veces que ha recibido tratamiento

• Desintoxicación ambulatoria
• Desintoxicación domiciliaria
• Tratamiento sustitutivo ambulatorio
• Tratamiento libre de drogas ambulatorio
• Tratamiento libre de drogas domiciliario
• Centro de día
• Hospital psiquiátrico
• Otro tratamiento

4. ¿Cuántos meses duró el periodo más largo que estuvo abstinente como consecuencia de uno de estos tratamientos?

• Alcohol (meses):
• Otras sustancias psicoactivas (meses):

5. ¿Qué sustancia es el principal problema?
6. ¿Cuánto tiempo duró el último periodo de abstinencia voluntaria de esta sustancia principal, sin que fuese como consecuencia de tratamiento?
7. ¿Hace cuántos meses que terminó esa abstinencia?
8. ¿Cuánto dinero diría Ud. Que ha gastado en el último mes en:

• Alcohol …………………………………….
• Drogas ……………………………………..

9. ¿Cuántos días ha estado recibiendo tratamiento ambulatorio para alcohol o drogas en el último mes?
10. ¿Cuántos días en el último mes ha experimentado

• Problemas relacionados con el alcohol
• Problemas con otras drogas

(Para las preguntas 11 y 12, por favor, pida al paciente que utilice la escala de autoevaluación)

11. ¿Cuánto le han molestado o preocupado en el último mes estos problemas con el alcohol? ___________________ ¿Y con sustancias psicoactivas? ___________________

12. ¿Qué importancia tiene ahora para usted el tratamiento para dichos problemas?

ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR

1. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de tratamiento para:

• abuso de alcohol? ­­­­­_______________
• abuso de otras drogas_______________

2. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de asesoramiento para el empleo?
3. La información anterior está distorsionada por:

• ¿Imagen distorsionada del paciente? (0=no, 1=sí)
• ¿La incapacidad para comprender el paciente? (0=no, 1=sí)

COMENTARIOS

SITUACIÓN LEGAL

1. ¿Esta situación ha sido promovida o sugerida por el Sistema Judicial? (0=no, 1=sí)
2. ¿Está en libertad condicional? (0=no, 1=sí)
3. ¿Cuántas veces en su vida ha sido acusado de

• Posesión y tráfico de drogas?
• Delitos contra la propiedad? (robos en domicilios, tiendas, fraudes, extorsión, falsificación de dinero, compra de objetos robados)
• Delitos violentos? (atracos, asaltos, incendios, violación, homicidio)
• Otros delitos?

4. ¿Cuántos de esos cargos resultaron en condenas?
5. ¿Cuántas veces en su vida ha sido acusado de

• Alteración del orden, vagabundeo, intoxicación pública?
• Prostitución?
• Conducir embriagado?
• Delitos de tráfico? (velocidad conducir sin carné, conducción peligrosa, etc.)

6. ¿Cuántos meses en su vida ha estado en la cárcel?
7. ¿Cuántos meses duró su último periodo en la cárcel?
8. ¿Cuál fue la causa?

(use los códigos 03-06, 08-11. Si ha habido múltiples cargos codifique el más severo)

9. En el momento actual, ¿está pendiente de cargos, juicios o sentencia? (0=no, 1=sí)
10. ¿Por qué? (si hay múltiples cargos codifique el más severo)
11. ¿Cuántos días en el último mes ha estado encarcelado?
12. ¿Cuántos días en el último mes ha realizado actividades ilegales?

(Para las preguntas 13 y 14, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluación)

13. ¿Cómo de serio piensa que son sus problemas legales actuales?
14. ¿Qué importancia tiene ahora para Ud. el asesoramiento para esos problemas legales?

ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR

1. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de servicios legales o asesoramiento?
2. La información anterior está distorsionada por:

• ¿Imagen distorsionada del paciente? (0=no, 1=sí)
• ¿La incapacidad para comprender el paciente? (0=no, 1=sí)

COMENTARIOS

HISTORIA FAMILIAR

1. ¿Alguno de sus familiares ha tenido lo que usted llamaría un problema importante de alcoholismo, abuso de otras sustancias psicoactivas o de tipo psiquiátrico que le llevara o hubiera debido llevarle a recibir tratamiento?

Instrucciones: Marque “0” en la categoría familiar cuando la respuesta sea claramente no para todos los familiares de la categoría, “1” cuando la respuesta es claramente sí para algún familiar dentro de esa categoría, “X” cuando la respuesta no esté del todo clara o sea no sé, y “N” cuando nunca haya existido un familiar en dicha categoría. En caso de que existan más de 2 hermanos por categoría, codifique los más problemáticos.

2. Si algún miembro de tu familia está o estuvo en proceso de rehabilitación, indique el centro o asociación

Pareja: _________________________________________________

Padre: _________________________________________________

Madre: _________________________________________________

Hermano/a: ___________________________________________

Hermano/a: ___________________________________________

Hermano/a: ____________________________________________

Otros: __________________________________________________

RELACIONES FAMILIARES/SOCIALES

1. Estado Civil:

• Casado
• Casado en segundas nupcias
• Viudo
• Separado
• Divorciado
• Soltero

2. ¿Hace cuánto tiempo tiene eses estado civil?
3. ¿Está satisfecho con esa situación?

• Sí
• No
• Indiferente

4. Convivencia habitual en los últimos tres años

• Pareja e hijos
• Pareja
• Hijos
• Padres
• Familia
• Amigos
• Solo
• Medio Protegido
• No estable

5. ¿Cuánto tiempo ha vivido en esa situación? (Si es con padres o familia contar a partir de los 18 años)
6. ¿Está satisfecho con esa convivencia?

• Sí
• No
• Indiferente

7. ¿Vive con alguien que

• Actualmente tiene problemas relacionados con el alcohol?
• Usa drogas psicoactivas?

8. ¿Con quién pasa la mayor parte de su tiempo libre?

• Familia, sin problemas actuales de alcohol o drogas.
• Familia, con problemas actuales de alcohol o drogas.
• Amigos, sin problemas actuales de alcohol o drogas
• Amigos, con problemas actuales de alcohol o drogas
• Solo

9. ¿Está satisfecho con la forma en que utiliza su tiempo libre?

• Sí
• No
• Indiferente

10. ¿Cuántos amigos íntimos tiene?

(En la siguiente cuestión, marque con un “0” en la categoría familiar cuando la respuesta sea claramente “No”, “1” cuando la respuesta sea claramente “Sí”, “X” cuando la respuesta no esté del todo clara o sea la desconozca, y “N” cuando nunca haya existido un familiar en dicha categoría).

11. ¿Diría usted que ha tenido relaciones próximas, duraderas y personales a lo largo de su vida con alguna de las siguientes personas?

• Madre:
• Padre:
• Hermanos/hermanas:
• Pareja sexual/esposo:
• Hijos:
• Amigos:

12. ¿Ha tenido periodos en que ha experimentado problemas serios con alguna de las siguientes personas?

13. ¿Algunas de estas personas ha abusado de usted? (0=no, 1=sí)

• Emocionalmente (insultándole, etc.)
• Físicamente (produciéndole daños físicos)
• Sexualmente (forzándole a mantener relaciones sexuales)

14. ¿Cuántos días en el último mes ha tenido problemas serios con alguna de estas personas?

• Con su familia
• Con otras personas

(Para las preguntas 15 y 16, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluación)

15. ¿Cuánto le han molestado o preocupado en el último mes sus

• Problemas familiares?
• Problemas sociales?

16. ¿Qué importancia tiene ahora para usted. el asesoramiento para esos:

• Problemas familiares?
• Problemas sociales?

ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR

1. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de asesoramiento familiar y/o social?
2. La información anterior está distorsionada por:

• ¿Imagen distorsionada del paciente? (0=no, 1=sí)
• ¿La incapacidad para comprender el paciente? (0=no, 1=sí)

COMENTARIOS

HIJOS Y HERMANOS

1. Número de hijos:
2. Año de nacimiento de los hijos:
3. ¿Con quién conviven los hijos?

• Con sus padres
• Con su padre
• Con su madre
• Con los abuelos paternos
• Con los abuelos maternos
• Con la madre y los abuelos maternos
• En una institución
• Otros

4. ¿Cuántos hermanos sois actualmente contándote tú?
5. ¿Qué lugar ocupas entre tus hermanos?

• Soy hijo único
• Soy el mayor
• Soy intermedio
• Soy el menor

ESTADO PSIQUIÁTRICO

1. ¿Cuántas veces ha recibido tratamiento por problemas psicológicos o emocionales?

• Tratamiento hospitalario:
• Tratamiento ambulatorio:

2. ¿Recibe una pensión por incapacidad psíquica? (0=no, 1=sí)
3. ¿Ha pasado un periodo de tiempo significativo (no directamente debido al uso de alcohol o drogas) en el cual usted ha experimentado alguno de los siguientes síntomas?

4. ¿Cuántas veces intentó suicidarse?
5. ¿Cuántos días en el último mes ha experimentado esos problemas psicológicos/emocionales?

(Para preguntas 6 y 7, por favor, pida al paciente que utilice la escala de autoevaluación).

6. ¿Cuántos le han preocupado o molestado en el último mes estos problemas psicológicos o emocionales?
7. ¿Qué importancia tiene ahora para usted el tratamiento para esos problemas psicológicos?

LOS SIGUIENTES ITEMS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS POR EL ENTREVISTADOR

1. Durante la entrevista, el paciente se presentaba:

• Francamente deprimido/retraído (0=no, 1=sí)
• Francamente hostil (0=no, 1=sí)
• Francamente ansioso/nervioso (0=no, 1=sí)
• Con problemas para interpretar la realidad, trastornos del pensamiento, ideación paranoide (0=no, 1=sí)
• Con problemas de comprensión concentración o recuerdo (0=no, 1=sí)
• Con ideación suicida (0=no, 1=sí)

2. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de tratamiento psiquiátrico o psicológico?
3. La información anterior está distorsionada por:

• ¿Imagen distorsionada del paciente? (0=no, 1=sí)
• ¿La incapacidad para comprender el paciente? (0=no, 1=sí)

COMENTARIOS

RESUMEN DE LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

0.- Ninguna

1.- Leve

2.- Moderado

3.- Considerable

4.- Extrema

RESULTADOS DE LOS TESTS ADICIONALES

Puntuación total del BDI:

Puntuación total del SCL-90:

PERFIL DE SEVERIDAD

Comentarios

7.6.4. MODELO PARA ENTREVISTA FAMILIAR

Nombre del usuario:

Fecha:

————————————————————————————-

1. Familia de origen

Historia contada por:

2. Familia del paciente

Historia contada por:

3. Precedentes familias

Nombre y parentesco

4. Tipo de relación del usuario con los familiares

• Muy unidos o fusionados
• Unidos
• Buena relación
• Relación unilateral
• Relación distante
• Contrato
• Relación conflictiva
• Relación interrumpida
• Chivo expiatorio
• Cercano al riesgo

PREGUNTAS PARA LOS PADRES DEL PACIENTE

1. Cómo fue su infancia y las relaciones familiares que tenía.
2. Ocupación de los padres, problemas económicos y traslados familiares.
3. Cómo definirían su carácter
4. Relación de pareja: conflictos, influencia de los hijos en sus problemas, vivencia positiva o negativa de la relación.
5. Educación de los hijos: quién se ha hecho cargo, aspectos a los que se ha dado importancia, normas y disciplina.
6. Relación con los hijos.
7. Usuario: infancia, carácter, historia de consumo, relación con los hermanos.
8. En caso de que el usuario tenga pareja, Infancia, carácter y relaciones familiares de la pareja.
9. Relaciones de pareja.
10. Educación de los hijos: normas, disciplina y aspectos a los que se da importancia.

PREGUNTAS PARA EL PACIENTE

1. Describe tu historia familiar de origen: fecha y lugar de nacimiento, hermanos, infancia, adolescencia, juventud… (Quién mandaba en casa, quién ponía los castigos, las normas, etc. ¿Alguien te tapaba?)
2. ¿Cómo es la relación afectiva con tus padres y hermanos en la actualidad? (Especificar si existe alguna problemática concreta: alianzas, enfrentamientos, afinidades, etc.) ¿Cómo es la comunicación en la familia actualmente?
3. Describe tu historia familiar personal: fecha de unión de la pareja. Relación de pareja: cómo os conocisteis, cómo fue el noviazgo, matrimonio o vida en pareja.
4. Relación con los hijos/hijas: quién se ocupa de la educación, (normas, castigos, etc.), quién manda en casa…
5. Relaciones interpersonales (fuera de la familia). Relación con las figuras de autoridad: maestros, jefes, etc.
6. Relación con los iguales: rol ejercicio en la escuela y fuera de la escuela. Cómo han sido tus relaciones con los amigos.
7. Área afectiva. Recuerda cómo han sido tus relaciones de pareja y enamoramientos.
8. Acercamiento al sexo opuesto y al mismo: dificultades, complejos, miedos…
9. Área sexual. Descubrimiento de la sexualidad: especificar recuerdos y vivencias sexuales de la infancia, autoerotismo, relaciones con el mismo sexo y con el otro. ¿Cómo te han influido los mensajes recibidos de la pareja de referencia? ¿Y de tu entorno social (colegio, amigos, medios de comunicación, etc.)?
10. Cambios físicos ligados al despertar sexual: primera menstruación, primera polución, desarrollo de los pechos, cambio de voz… ¿Te crearon problemas o complejos dichos cambios?
11. Identificación sexual: ¿Tienes clara tu identificación sexual? Especificar si es heterosexual, homosexual o bisexual. En caso de no tener clara la orientación sexual, señalarlo.
12. ¿Te has prostituido? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Qué consecuencias personales, familiares o sociales se han derivado de esto?
13. Define como son y han sido tus relaciones sexuales: satisfactorias, insatisfactorias, ansiógenas, problemáticas, etc.
14. ¿Cómo son o han sido tus relaciones de pareja? (Tipos: sumisa, dependiente, independiente, masoquista, abierta…)
15. ¿Tienes alguno de estos problemas en la actualidad?:

• impotencia – anorgasmia
• adicción al sexo – falta de deseo sexual
• eyaculación precoz – fobia sexual
• parafilias: zoofilia, pedofilia, voyerismo, exhibicionismo, etc.

(Especifique desde cuando sufre este problema y qué vivencia personal tiene de ello, sobre todo, ver en qué medida le afecta actualmente).

16. Vivencias de “negación”. Describa las situaciones negativas que ha vivido: experiencias ligadas al uso de drogas, robo, violencia, enfermedades, prostitución, etc. ¿Cómo te sientes con todo ello ahora?

Nombre y apellidos del terapeuta: _______________________ Firma: _____________

7.6.5. MODELO PARA CONTRATO TERAPÉUTICO

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Lugar de residencia:

Nombre de los padres:

Por la presente me comprometo con el tratamiento que realizaré en el Programa Terapéutico Aeda Salud, al que acudo voluntariamente, colaborando activamente en los siguientes aspectos:

1. Facilitaré todos los datos médicos, psicológicos y sociales que sean de interés, conociendo el principio de confidencialidad al que están sujetos.
2. Acepto que D. y Dª (padres, familiares, persona responsable…) supervise/n y se haga/n responsable/s de mi seguimiento, colaborando en los aspectos señalados, y que tendrá/n contacto periódico con el equipo terapéutico.
3. Acepto un seguimiento terapéutico durante el tiempo que considere necesario el equipo terapéutico.
4. Acepto acudir al recurso asistencial al que sea derivado como parte de mi proceso terapéutico.
5. Durante esta etapa de tratamiento asistiré a sesiones individuales, grupales y terapias familiares en los tiempos acordados en el Itinerario terapéutico.
6. Realizaré un adecuado control de estímulos, aceptando las limitaciones impuestas por el Centro:

• Cumplir con el horario estipulado
• Deberé estar siempre acompañado por personas reconocidas por el Centro hasta que se me permita ir solo/-a por el equipo terapéutico.
• No conducir.
• No tener ni tocar dinero hasta que me lo permita el equipo terapéutico.
• No tomar medicamentos sin prescripción médica.
• No tener contacto con personas consumidoras, ni acudir a conciertos, pubs o discotecas ni a lugares de “alto riesgo” de consumo para mí.
• Acepto no salir por las noches debiendo regresar a casa antes de la hora estipulada por el Centro y debiendo ir acompañado/-a por una persona responsable reconocida por este Centro.

Acepto que la persona responsable de mi seguimiento controle mediante mancomunación mi/s cuenta/s bancaria/s.

Acepto el sistema terapéutico del Centro con sus normas y responsabilidades.

Acepto realizar analíticas de orina cuando el equipo terapéutico lo considere necesario.

En caso de incumplir las normas básicas del Programa, que son no consumir drogas incluido el alcohol y no utilizar la violencia física ni verbal, así como tener conocimiento de que se hayan incumplido dichas normas y ocultarlo, dentro de cualquier espacio del Centro, será motivo de expulsión no pudiendo volver en un período mínimo de tres días.

Me comprometo a justificar mis ausencias y en caso de tener dos faltas injustificadas sería motivo de abandono dado por este Centro. Por tanto, tengo constancia de que puedo interrumpir mi proceso voluntariamente y que el Centro ha establecido un período de 24h. para considerarme como abandono.

Se compromete/n a asistir al grupo de seguimiento. Además de colaborar en todos los aspectos mencionados anteriormente en el presente contrato.

Este contrato podrá revisarse a petición del usuario/-a, la familia o el equipo terapéutico.

Me comprometo a que desde este momento no haré responsable al Programa Terapéutico Aeda Salud ni a sus órganos directivos de cualquier suceso que pueda implicar a mi persona, a otros/-as o a cosas de mi propiedad, durante el período de estancia en el Centro.

CLÁUSULAS ADICIONALES (INDIVIDUALES):

(Se incluirá todo aquello que se haya negociado y aprobado por el equipo terapéutico que afecte al proceso personal de cada usuario/-a, con fecha y firma de todas las partes).

Firma del paciente                       Firma de la familia              Firma del terapeuta

Fecha:

7.6.6. MODELO PARA AUTORIZACIÓN PARA GESTIÓN DE LOS DATOS

D/Dña. ________________________________________________________, mayor de edad, con DNI/pasaporte número___________________________ autorizo a Aeda Salud a efectuar el registro informático de los datos concernientes a mi persona que sean necesarios o relevantes para la consecución de los objetivos del programa terapéutico de rehabilitación y reinserción social Aeda Salud.

Aeda Salud se compromete a utilizar los datos personales del firmante con total garantía de confidencialidad y sometimiento a lo previsto en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y concretamente del derecho previo de información contenido en el artículo 5 de la citada Ley Orgánica, que textualmente establece:

ARTÍCULO 5: Derecho de información en la recogida de datos.

Los interesados a los que se soliciten datos personales deberán ser previamente informados de modo expreso, preciso e inequívoco:

• De la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información.
• Del carácter obligatorio o facultativo de su respuesta a las preguntas que les sean planteadas.
• De las consecuencias de la obtención de los datos o de la negativa a suministrarlos
• De la responsabilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
• De la identidad y dirección del responsable de tratamiento o en su caso, de su representante.

Cuando el responsable del tratamiento no esté establecido en el territorio del a Unión Europea y utilice en el tratamiento de datos, medios situados en territorio español, deberá designar, salvo que tales medios se utilicen con fines de tránsito, un representante en España, sin perjuicio de las acciones que pudieran emprenderse contra el propio responsable del tratamiento.

Y para que conste y en prueba de conformidad y aceptación del presente documento de autorización, lo firmo en

__________________, a _______ de _________________ de 20_____

Firma paciente                                         Firma terapeuta

7.6.7. MODELO PARA PLANIFICACIÓN DEL ITINERARIO TERAPÉUTICO

Paciente:

Fecha de inicio de tratamiento:

Modalidad del itinerario:

• Corto
• Medio
• Completo

Fases Previstas:

• Acogida
• Nivel I fase tratamiento
• Nivel II fase de tratamiento
• Inserción Social

Alojamiento

• UDR
• Propio
• Otro (especificar):

Seguimiento posterior:

• Programa de Reinserción
• Unidad de Conductas Adictivas
• Otros programas de Aeda. Especificar: __________________

Modificaciones al plan inicial:

Fecha:

nombre y firma del paciente             nombre y firma del terapeuta

7.6.8. MODELO PARA VALORACIÓN DEL PROCESO

Paciente:

Terapeuta:

Etapa del tratamiento:

Valora cómo ha sido tu experiencia a lo largo de esta etapa del tratamiento.

7.6.9. MODELO PARA VALORACIÓN DEL USUARIO (DE ETAPA DE 1 A ETAPA 2)

7.6.10. MODELO PARA VALORACIÓN DEL USUARIO (DE ETAPA DE 2 A ETAPA 3)

7.6.11. MODELO PARA VALORACIÓN DEL USUARIO (DE ETAPA DE 3 A ETAPA 4)