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Alan Marlatt y su grupo (Addictive Behaviors Research Center, de la Universidad de Washington) han estudiado extensamente los procesos psicológicos que intervinienen en una recaída (Marlatt y Gordon, 1985).

La prevención de recaídas está fundamentada en los principios de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1986) y combina procedimientos conductuales de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio del estilo de vida (Marlatt, 1993). Este modelo ha sido posteriormente aplicado a diferentes tipos de trastornos, como problemas de control de impulsos (sexualidad compulsiva) y conductas impulsivas agresivas (violadores, abuso de niños (Laws, 1989)), adicciones químicas como la adicción al tabaco (Shiffman y otros, 1985) o al alcohol (Donovan y Chaney, 1985; McCrady y otros, 1985) y adicciones conductuales como los trastornos de la alimentación (Sternberg, 1985).

La prevención de recaídas es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaída en el cambio de las conductas adictivas (Marlatt, 1993). Está basado en el supuesto de que las causas de un hábito adictivo y los factores que intervienen en el proceso de cambio conductual de dicho hábito están gobernados y mediatizados por principios diferentes.

El cambio del hábito adictivo implica tres etapas básicas:

Etapa 1: Establecimiento de un compromiso y motivación para el cambio. Son necesarias la participación del sujeto y su compromiso personal para el cambio.

Etapa 2: Instauración del cambio. En la primera fase (instauración del cambio o tratamiento) el sujeto, después de tomar la decisión de cambiar, aprende una serie de estrategias de autocontrol y las lleva a cabo a fin de conseguir la abstinencia. Se requiere una participación lo más activa posible por parte de la persona puesto que tiene que aprender y practicar las estrategias de autocontrol.

Etapa 3: Mantenimiento del cambio a largo plazo. Aprendidas las estrategias de autocontrol, es necesario que se mantenga un nuevo estilo de vida para que la abstinencia se mantenga. Se considera igualmente importante el desarrollo de una actitud constante de “vigilancia cognitiva”, esto es, de una actitud exploradora constante tanto de las posibles situaciones de alto riesgo que van apareciendo en el día a día, como de las “decisiones aparentemente irrelevantes” que conllevan sutiles cambios conductuales. Es fácil que dichos cambios pasen desapercibidos, y podrían desembocar en una recaída. En general hemos de decir que a los pacientes les resulta más sencillo lograr la abstinencia que el mantenimiento de la misma durante un largo período de tiempo.

En este modelo, la recaída se percibe como un “proceso transitorio”, que podría conducir al paciente a la misma situación que tenía antes de comenzar el tratamiento, o bien podría resolverse de forma rápida, continuando con el período de abstinencia (Marlatt, 1985a). En lugar de entender la recaída como un punto muerto, el enfoque de Prevención de recaídas la percibe como una bifurcación en el camino, con una vía que vuelve al problema conductual previo y la otra continúa en la dirección del cambio positivo (Brownell y otros, 1986).

Para Marlatt (1985) son tres los factores cognitivos que interactúan en el proceso de recaída:

1. La autoeficacia está relacionada con la capacidad para afrontar las situaciones de alto riesgo con éxito, y está determinada por la historia personal de éxitos y fracasos, la observación, la influencia de los demás y los estados de activación emocional. Cuando el sujeto posee un alto grado de autoeficacia para afrontar una situación de alto riesgo la probabilidad de recaer disminuye, mientras que si la persona tiene un grado bajo de autoeficacia la probabilidad de iniciar un proceso de recaída aumenta.
2. Las expectativas de los efectos de la sustancia. Aquellos sujetos que tengan unas expectativas positivas acerca de los efectos del consumo presentan una mayor probabilidad de recaída que los que tienen unas expectativas menos positivas o negativas.
3. La atribución de la causalidad respecto a un consumo. Es decir, la percepción que tiene el sujeto de la causa que provocó el primer consumo, después de un período de abstinencia. Cuando la atribución del consumo se hace a factores estables, internos y globales, la probabilidad de recaída será mayor que si la atribución se realiza a variables inestables, externas y específicas. Este modelo resalta la importancia de las situaciones de alto riesgo para la recaída y aporta además una categorización de estas. Las situaciones de alto riesgo pueden ser interpersonales e intrapersonales. Las interpersonales son las situaciones de conflicto interpersonal, las situaciones de presión social y los estados emocionales positivos o momentos agradables con otros sujetos. Las situaciones intrapersonales tienen que ver con los estados emocionales negativos, los estados físicos negativos, los estados emocionales positivos, “ponerse a prueba” y el deseo de consumo (craving).

Según Marlatt (1993) después de una experiencia de fallo, el individuo experimentará, probablemente, una disminución de su autoeficacia, asociada frecuentemente con una sensación de desamparo y una tendencia a rendirse pasivamente ante la situación. Frases como, “es inútil, no puedo evitarlo”, representan una reacción frecuente. Para explicar esta reacción ante la transgresión de un requisito categórico, se ha postulado un mecanismo denominado “efecto de la violación de la abstinencia” o EVA (Marlatt y Gordon, 1985). Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido personalmente con un período de abstinencia, ya sea indefinido o limitado. La intensidad del EVA variará en función de diversos factores, incluyendo el grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duración del período de abstinencia (cuanto más largo sea el intervalo, mayor será el efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. Plantearemos la hipótesis de que el EVA se caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culpar al yo como causa de la recaída), Marlatt (1993).

En un análisis de 311 episodios iniciales de recaída obtenidos de pacientes con diversos problemas conductuales (adictos a heroína, problemas con la bebida, tabaco, juego patológico o ingesta excesiva de comida), Cummings, Gordon y Marlatt (1980) identificaron tres situaciones principales de alto riesgo que se asociaban con casi tres cuartas partes de todas las recaídas:

1. Estados emocionales negativos (en el 35% de todas las recaídas de la muestra). Situaciones en las que el individuo experimenta un estado emocional o de humor, negativo, o un sentimiento como, por ejemplo, frustración, ira, ansiedad, depresión, aburrimiento, etc., antes o al mismo tiempo que la ocurrencia del primer consumo.
2. Conflictos interpersonales (en el 16% de las recaídas). Situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente reciente, asociado con cualquier relación interpersonal, como el matrimonio, una amistad, los miembros de la familia o relaciones de trabajo. En esta categoría, se producen, con frecuencia, enfrentamientos interpersonales.
3. Presión social (en el 20% de la muestra) situaciones en las que el individuo responde a la influencia de otra persona o grupo de sujetos que ejercen presión sobre él para que realice la conducta indeseada. La presión social puede ser tanto directa (contacto interpersonal directo con persuasión verbal) como indirecta (p.ej., estando en presencia de otras personas que están involucradas en la misma conducta, incluso cuando no se ejerce presión directa).