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Todos estos aspectos se desarrollan con mayor detenimiento a continuación.

2.2.1. EL MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

Esta teoría fue propuesta por James Prochaska y Carlo Diclemente y recibe el nombre de Modelo Transteórico del Cambio. Se trata de una teoría psicoterapéutica que ha demostrado ser muy eficaz para el tratamiento de las adicciones pues aporta, además una descripción de las fases o etapas del cambio que experimenta el paciente adicto, un marco de referencia para la intervención.

El modelo describe las fases que una persona requiere transcurrir a lo largo de su proceso de cambio en lo referente a la conducta adictiva. Los autores consideran la motivación como un factor importante en esta transformación, y asignan al sujeto un rol activo, entendiéndolo como el motor de su propio cambio de comportamiento.

El modelo también contempla el balance decisional (pros y contras) y la autoconfianza (o autoeficacia) que el sujeto percibe, como variables que tendrán una gran influencia en el resultado final. Además, se considera fundamental aceptar los fracasos como normales, es decir, como parte del proceso, puesto que ello repercutirá en una positiva percepción de autoconfianza (autoeficacia). Por eso, las recaídas o los retrocesos a etapas previas del proceso han de aceptarse con serenidad. Todo cambio personal exige compromiso, tiempo, energía y estrategias claras y realistas. Debemos comprender que el desarrollo humano no es lineal sino más bien circular y que los seres humanos podemos pasar por diversas fases, e incluso estancarnos y retroceder en el camino del cambio.

Las etapas del cambio, según el modelo de cambio de Prochaska y Diclemente son:

1. Precontemplación: en esta etapa, la persona no es consciente de tener un problema y suele recurrir a mecanismos de defensa como la negación o la racionalización. Imaginemos el caso de una persona adicta a la marihuana; llamémosle Carlos. En esta etapa, pensaría que realmente el consumo no afecta a su vida, que se trata de una sustancia natural, que en ocasiones se emplea con fines medicinales, etc.
2. Contemplación: en esta fase, el sujeto comienza a aceptar que tiene un problema. Empieza a sopesar los pros y contras de su situación, pero todavía no ha tomado la decisión de ponerle remedio. En nuestro ejemplo, Carlos comenzaría a asumir que realmente el consumo de marihuana le trae problemas: se está aislando demasiado, le cuesta mucho concentrarse, su estado de ánimo es apático, le cuesta mucho hacer las cosas… Pero todavía se siente incapaz de iniciar alguna acción para reducir o eliminar el consumo.
3. Preparación para la acción: la persona ya ha tomado la decisión de hacer algo al respecto y empieza a dar los primeros pasos. En nuestro ejemplo Carlos consulta en internet estrategias para abandonar el consumo de marihuana, y acude a un centro especializado de tratamiento para asesorarse.
4. Acción: la persona toma ya los pasos necesarios, sin excusas, ni demoras. En nuestro ejemplo, Carlos comienza un tratamiento.
5. Mantenimiento: la nueva conducta ya se ha instaurado, se han creado unos nuevos hábitos que ya forman parte de su vida. También podría recaer (este riesgo existe en cualquier etapa), pero ya no regresaría a la etapa de “precontemplación”. En nuestro ejemplo Carlos lleva más de seis meses acudiendo frecuentemente a terapia, ha abandonado el consumo de marihuana, se ha acostumbrado a evitar lugares de consumo frecuente y amistades que mantienen hábitos de consumo, ha implementado actividades alternativas de ocupación de tiempo libre, etc.
6. Recaídas: En caso de una recaída, la persona puede regresar al ciclo del cambio, reconocer su progreso, aprender de la experiencia e intentar no cometer el mismo error otra vez. Esto puede interpretarse como un fracaso y el sujeto podría querer tirar la toalla. Por eso es fundamental que el terapeuta le haga ver que se trata de una oportunidad para seguir aprendiendo de sí mismo y alentarle a que siga adelante con el cambio.

Existen también unos factores contextuales y ambientales que condicionan el proceso de cambio. Estos factores se organizan en cinco niveles interrelacionados, en un orden jerárquico, del más superficial al más profundo. Al estar relacionados, el cambio de un nivel puede provocar un cambio en otro y también es posible que no sea necesario una intervención en todos los niveles, puesto que no todos los niveles tienen por qué afectar a la conducta que se pretende cambiar. Dichos niveles del cambio son:

1. Síntoma. Al inicio, la persona sólo es consciente de algunos síntomas de su enfermedad, de su patrón de hábitos nocivos, etc.
2. Cogniciones desadaptadas. En una etapa posterior, puede iniciarse el trabajo de las formas de pensamiento irracionales, trabajando las expectativas, las creencias y las autoevaluaciones.
3. Conflictos interpersonales actuales. Una vez ha realizado cambios en la esfera personal, puede comenzar a afrontar algunas cuestiones derivadas de la relación con el otro tales como las interacciones diádicas, hostilidad o asertividad.
4. Conflictos sistémicos. El proceso de profundización continua y el paciente ya es capaz de plantearse su realidad familiar, así como otro tipo de asuntos: problemas legales, red de apoyo social, empleo, etc.
5. Conflictos intrapersonales. Finalmente es capaz de afrontar el nivel más complejo: su esfera afectiva (autoestima, autoconcepto, personalidad, etc.)

Por lo general, la intervención comienza en el nivel más superficial, y a medida que se avanza, es posible intervenir sobre niveles más profundos. Esto se debe a que el cambio tiende a iniciarse con mayor facilidad en un nivel más manifiesto y observable.

Balance decisional

Se refiere al peso relativo entre los pros y contras de cambiar la conducta que cada individuo asigna en su proceso de toma de conciencia. El modelo predice que para los individuos en la etapa de precontemplación, los contras del cambio serán más evidentes que los pros, y que este balance decisional se irá transformando gradualmente en la medida que los individuos se muevan a través del resto de las etapas.

La Autoeficacia

La Autoeficacia tiene que ver con los juicios y creencias que posee una persona sobre sus capacidades para ejecutar con éxito una determinada tarea y, por tanto, dirige el curso de su acción. Ayuda a enfrentar diferentes situaciones difíciles, sin tener recaídas. Por tanto, es positivo para afrontar las diversas situaciones problemáticas que se pueden presentar durante el proceso de cambio y es positivo para mantener la conducta deseada.

Son métodos que propician que el sujeto pueda avanzar en su cambio, y cada uno de ellos aparece con mayor relevancia en una etapa diferente del proceso.

• Aumento de conciencia: tiene que ver con los esfuerzos individuales en la búsqueda de información y su correspondiente entendimiento en relación con un determinado problema.
• Reevaluación del ambiente: es una evaluación por parte del sujeto de la conducta a cambiar y su efecto sobre el comportamiento interpersonal y sobre las personas cercanas a él. Reconocimiento de los beneficios para dichas relaciones derivados de la modificación de la conducta.
• Alivio dramático: Experimentación y expresión de relaciones emocionales provocadas por la observación y/o advertencia de los aspectos negativos asociados a la conducta modificar.
• Autoevaluación: Valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta a cambiar en los valores y el autoconcepto del individuo. Reconocimiento de los beneficios que cambio de conducta representa para su vida.
• Liberación social: conciencia, disponibilidad y aceptación por el sujeto de alternativas.
• Contra-condicionamiento: es la sustitución de conductas alternativas a la conducta a cambiar.
• Relaciones de ayuda: es la utilización de apoyo social para facilitar el cambio.
• Administración de los refuerzos: cambia la estructura que le da sostén al problema.
• Auto-liberación: compromiso del individuo para cambiar la conducta, incluyendo la idea de que uno es dueño de su cambio
• Control del estímulo: es el control de situaciones y la evitación de las situaciones inician la conducta no deseada.

De igual modo, existen unas estrategias que puede aplicar el terapeuta en cada una de las etapas:

1. Durante la Precontemplación, en un momento en el que el paciente no tiene conciencia de los efectos negativos del cambio, es necesario aportar información apropiada sobre los beneficios del cambio, es decir, por qué realizar el cambio puede ser beneficioso para la persona. Es importante que la información sea proporcionada de manera no autoritaria.
2. Durante la Contemplación, es muy útil ayudarle a visualizar los argumentos a favor y en contra del cambio, favorecer la reflexión sobre las diferentes opciones para el cambio y el efecto positivo de ellos, así como alentarle en la consideración de los primeros pasos para empezar a realizar el cambio, de manera racional y realista.
3. A lo largo de la fase de Preparación para el cambio, el terapeuta podrá planificar junto con el paciente el cambio de manera cuidadosa, evitando la toma de decisiones impulsiva. También es beneficioso fraccionar el plan de acción en objetivos alcanzables, emplear un contrato de compromiso con el cambio y ayudar a pensar en las maneras de seguir con el plan de acción.
4. En la fase de Acción, es aconsejable monitorear el progreso, recompensar y felicitar al paciente por los éxitos alcanzados (incluso los más pequeños), recordarle los beneficios de lograr los objetivos, ayudarle a que mantenga la motivación en un nivel idóneo, y a que comprenda y gestione correctamente las cosas que no salen como se esperaba.
5. Durante el Mantenimiento, el terapeuta puede contribuir a que el paciente revise sus planes y estrategias hasta estar absolutamente seguro de que ya no son necesarios.
6. En caso de recaída, es muy importante tratar de no volver al punto de partida, reconocer el progreso y favorecer el aprendizaje de los fracasos para que no vuelvan a ocurrir.

2.2.2. LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

En los últimos 15 años, la entrevista motivacional se ha convertido en uno de los métodos más populares y efectivos en el manejo de las adicciones. Se trata de una intervención directiva, con un estilo centrado en el paciente, para suscitar el cambio en su comportamiento, al ayudarlo a explorar y resolver la ambivalencia que le genera su problema. Se define principalmente, no por su técnica, sino por su espíritu, determinado por un estilo que facilita la relación interpersonal.

El concepto de entrevista motivacional evolucionó a partir de las experiencias en el tratamiento de los bebedores con problemas, y apareció descrita por primera vez por Miller (1983), en el artículo publicado en el Behavioural Psychotherapy. Sus principales características son:

1. La motivación para el cambio es extraída desde el mismo cliente, no impuesta desde afuera. Otros enfoques motivacionales han puesto el acento en la coerción, la persuasión, la confrontación constructiva, y al uso de contingencias externas (por ejemplo, la amenaza de perder el trabajo o la familia). Esas estrategias pueden tener lugar en la evocación del cambio, pero son muy diferentes en espíritu de la entrevista motivacional que se apoya en la identificación y la movilización de los valores y metas intrínsecas del cliente para estimular el cambio de comportamiento.

2. La ambivalencia, las dudas a la hora de tomar una decisión, ha de resolverlas el paciente, no el terapeuta. La ambivalencia es un conflicto entre dos cursos de acción (por ejemplo, entre permitirse o prohibirse una conducta) cada uno de los cuales tiene beneficios y costos percibidos asociados con la elección. Muchos pacientes nunca han tenido la oportunidad de expresar ese conflicto, a menudo confuso, contradictorio y muy personal (por ejemplo, “Si dejo de fumar me sentiré mejor conmigo mismo, pero también puedo subir de peso, lo cual me hará infeliz y poco atractivo.” La tarea del terapeuta es facilitar la expresión de ambos puntos de vista, y guiarlo hacia una resolución aceptable que desencadene el cambio.
3. La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia. Ciertamente es tentador intentar ser de “utilidad” persuadiendo al cliente de la urgencia del problema respecto a los beneficios del cambio. Sin embargo, está muy claro que esas tácticas generalmente aumentan la resistencia del paciente y disminuyen la probabilidad del cambio (Miller, Benefield y Tonigan, 1993; Miller y Rollnick,1991).
4. El estilo de la entrevista motivacional es pausado y “de extracción” [eliciting]. Emplear estrategias agresivas para persuadir al paciente de que inicie un cambio implica que éste pueda iniciar cambios para los que aún no está preparado.
5. El terapeuta es directivo sólo a la hora de ayudar al paciente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional no requiere entrenar al paciente en habilidades de afrontamiento conductual, aunque sea esta una posibilidad que bien puede utilizarse como complemento.
6. El punto de partida que justifica toda la entrevista motivacional es que la ambivalencia constituye el obstáculo principal para iniciar el cambio. Una vez que esto se ha logrado, puede ser necesaria una intervención adicional como el entrenamiento en habilidades.

7. Se entiende que la disposición para el cambio no es un rasgo del paciente, sino algo que depende de la interacción interpersonal con el terapeuta. Por lo tanto, la resistencia y la negación no son rasgos del paciente, sino una reacción al comportamiento del terapeuta. De hecho, la resistencia al cambio del paciente, suele ser una señal de que el terapeuta está más dispuesto al cambio que el propio paciente.
8. La relación terapéutica es, por lo tanto, una relación entre personas o compañeros que los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la autonomía y la libertad de opción del cliente (y las consecuencias) respecto a su propio comportamiento.

Por todo ello, podemos decir que la entrevista motivacional no se refiere a un conjunto de técnicas para aplicar con los pacientes, sino a un estilo interpersonal. No obstante, sí existen comportamientos específicos que son característicos del estilo de la entrevista motivacional y que pueden aprenderse:

• Buscar comprender a la persona desde su marco de referencia; particularmente a través de la escucha reflexiva.
• Expresar aceptación y afirmación.
• Extraer y reforzar selectivamente los propios comentarios auto-

  motivadores del cliente, expresiones de reconocimiento de problemas, preocupaciones, deseos e intenciones para cambiar, y la habilidad para cambiar.

• Monitorear el grado de disposición para cambiar del cliente, y asegurarse de que la resistencia no es generada por adelantarse a lo que el paciente está preparado para hacer.
• Afirmar la libertad de elección y auto-dirección del paciente.

Por lo general, cuando algo nos preocupa, solemos pensar en ello de forma recurrente. A pesar de que sigamos realizando las tareas cotidianas de un modo casi automático, nuestra mente está en otra parte, y eso, sin darnos cuenta, aumenta nuestro nivel de estrés y ansiedad. En este punto, puede generarse un “ciclo de ansiedad”, lo que significa que cuanto más pienso en el factor estresante, peores sensaciones y sentimientos experimento, con lo que pienso más en el problema. Este bucle puede llegar a un punto insoportable, afectando a nuestra salud, a nuestras relaciones personales y a nuestra eficacia. Para el paciente adicto, el síndrome de abstinencia que se produce cuando deja de estar presente la sustancia en su organismo, o bien cuando no está practicando su hábito adictivo (jugar, mirar el celular), implica mantener la atención de forma constante en el objeto de su adicción.

Para afrontar situaciones como la descrita, es de gran utilidad la práctica de la atención plena, cuyos orígenes se encuentran en la tradición budista. Este método lleva un tiempo aplicándose en occidente para aliviar una variedad de condiciones físicas y mentales como el trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad, y para prevenir recaídas en casos de depresión o de adicción a sustancias.

Según explica Andrés Martín, uno de los principales expertos de esta técnica en nuestro país, la práctica de la atención plena consiste en la capacidad para prestar atención a lo que está ocurriendo en el momento presente.

Para lograrlo, en primer lugar, hemos de ser conscientes de lo que sucede aquí y ahora, evitando hacer las cosas de forma automática mientras pensamos en otro tema. Prestar atención a lo que siento, a lo que pienso, a mi conducta. De esta forma puedo descubrir aspectos importantes acerca de mí mismo.